职工医保不在定点医院怎么报销?

　　职工医保不在定点医院怎么报销?

　　职工医保通常要求在定点医疗机构就医才能享受报销，但在特定情况下，非定点医院的医疗费用也可按规定报销。以下从报销条件、所需材料、流程及注意事项等方面详细说明。

　　一、职工医保非定点医院报销的适用情形

　　根据医保政策，非定点医院就医报销仅限急诊、抢救等紧急情况，具体包括：

　　急诊抢救：因危急重症(如突发心脏病、严重外伤等)需立即就医，来不及前往定点医院，按就近原则在非定点医疗机构发生的72小时内不间断的门诊或住院急诊抢救费用。

　　转外就医：因病情需要，经定点医院开具转诊证明并经医保部门审批后，在非定点医院(通常为异地或专科医院)住院治疗的费用。

　　其他特殊情形：如住院期间因紧急抢救需使用医保目录外药品的费用，或在救护车上发生的急诊抢救费用。

　　注意：普通门诊或非紧急情况在非定点医院就医，费用通常不予报销。

　　二、非定点医院报销所需材料

　　(一)通用基础材料

材料名称	具体要求
社会保障卡/医保凭证	原件及正反面复印件
疾病诊断证明书	需由就诊医院盖章，明确病情及治疗必要性
病历资料	首次病程记录（或入院记录）、出院小结复印件（需加盖医院病历档案专用章）
医疗费用票据	住院费用发票、费用明细清单（需医院盖章）
申请表	详细写明就诊原因、经过及未在定点医院就医的理由（如急诊情况说明）

　　(二)特殊情况补充材料

　　转诊就医：需额外提供定点医院开具的《转诊转院审批表》及医保部门审批意见。

　　委托代办：需提供委托人及受托人身份证原件、复印件，以及委托书(个人委托)或单位介绍信(单位代办)。

　　三、非定点医院报销流程

　　申请提交：参保人向参保地医保经办机构(或通过线上渠道)提交报销材料，说明非定点就医原因。

　　材料审核：医保部门对材料真实性、就医情形是否符合报销条件进行审核，通常在5个工作日内完成受理。

　　费用核算：审核通过后，按规定比例计算可报销金额(具体比例参照当地职工医保政策，可能低于定点医院报销比例)。

　　款项到账：报销费用直接拨付至参保人医保个人账户或指定银行账户。

　　职工医保不在定点医院住院可以报销吗?

　　一般情况下，职工医保不在定点医院住院不能报销。但存在以下特殊情况时，可以报销：

　　紧急救治和抢救：在非医保定点医疗机构因紧急救治和抢救发生的住院费用，医保基金按规定予以支付。

　　符合转诊规定：部分地区规定，若参保人因病情需要，经定点医疗机构同意转诊到非定点医院，其住院费用可按规定报销。具体要求可咨询当地医保部门。

　　职工医保定点医院报销比例是多少?

　　第一、医保报销比例普通门诊

　　1、一级及以下定点医疗机构：

　　在职职工报销比例通常在50%至85%之间，退休职工报销比例通常比在职职工高5%至10%。

　　2、二级定点医疗机构：

　　在职职工报销比例一般为55%，退休人员提高至65%。

　　3、三级定点医疗机构：

　　在职职工报销比例一般为50%，退休人员提高至60%。

　　4、部分地区可能执行更高的门诊报销比例：

　　部分地区普通门诊报销不设起付线，超过一定金额即可按比例报销。

　　部分城市提高了门诊报销比例，如某些地区高血压、糖尿病等慢性病门诊报销比例提升至75%。

　　年度最高支付限额各地不同，一般在职职工为2000元，退休人员为2500元至5500元不等。

　　5、起付标准：

　　通常为2000元以上(部分地区可能有所不同)的医疗费用方可报销。

　　6、最高支付限额：

　　在职职工年度最高支付限额为2000元至5000元不等，退休人员略高。

　　第二、医保报销比例住院

　　1、一级医院：

　　在职职工报销比例为90%至92%，退休职工为95%至97%。

　　2、二级医院：

　　在职职工报销比例为87%至92%，退休人员为92%至95%。

　　3、三级医院：

　　在职职工报销比例为85%至90%，退休职工报销比例为90%至93%。

　　4、起付标准：

　　起付线：一般为1万元至2万元，特困人员、孤儿等困难人群起付线可降低至2000元。

　　报销比例：超过起付线的部分，报销比例为55%至80%，且不设封顶线。

　　5、年度支付限额：

　　一个年度内，住院费用最高支付限额一般为几十万元，超过部分由大额医疗费用补助保险支付，支付比例通常为90%至95%，且不设封顶线。

　　具体方案：由于各地医保方案存在差异，通过当地医保部门网站、微信公众号或咨询热线，获取最准确的信息。

　　就医选择：在就医时，可根据报销比例和起付标准，合理选择医疗机构，以减轻个人负担。

　　报销流程：一般持社保卡或医保电子凭证直接结算，无需额外申请报销。对于异地就医未直接结算的费用，需按法规提交材料至参保地医保部门申请报销。

　　对于高血压、糖尿病等慢性病门诊用药，报销比例统一提升至70%至75%，部分地区可达80%。

　　特殊病种门诊(如恶性肿瘤、尿毒症透析等)的报销比例通常与住院报销比例相同，或略高于普通门诊报销比例。

　　备案后报销：参保人员异地就医前需办理备案手续，备案后报销比例执行参保地方案。

　　未备案报销：未办理异地备案的参保人员，报销比例可能下降10%至20%。