职工社保门诊、住院医疗费用报销比例是多少?看这里!

　　职工社保门诊、住院医疗费用报销比例是多少?看这里!

　　重要：国家只定区间，具体比例、起付线、封顶线由各省/市自己制定;报销只针对医保目录内合规费用，自费药、自费项目不报;退休人员报销比例普遍高于在职。

　　一、普通门诊统筹(全国大致区间)

　　门诊统筹：年度累计，先达到门诊起付线，之后才开始报销;各地起付线差别很大(几百～1200元)，还有年度封顶额。

　　三级医院：在职50%～75%;退休上浮5%~10%

　　二级医院：在职60%～85%;退休上浮5%~10%

　　社区/一级基层医院：在职70%～90%;退休上浮5%~10%

　　门诊慢特病(高血压、糖尿病、肿瘤放化疗等)待遇更高，多数地区70%~90%，单独起付线和年度限额。

　　个人账户：每月返还，可以用来支付门诊起付线、自付部分，支持家庭共济。

　　二、住院报销(全国通用参考区间，起付线每次住院单独算)

　　起付线：一级医院一般200元左右，二级500-600元，三级800–1000元;退休起付线通常减半

医院等级	在职（目录内）	退休（目录内）
三级医院	85%~90%	90%~95%
二级医院	88%~93%	92%~97%
一级/社区医院	90%~95%	95%~98%

　　国家统计平均：职工医保住院目录内整体报销约84%，医院级别越低报销越高。

　　三、职工大额医疗补助(职工大病保险，基本医保封顶之后)

　　基本医保年度额度用完，自动进入大额补助：

　　国家底线：不低于60%，多数地区分段递增，费用越高比例越高。

　　起付线、封顶线各地单独设定

　　通用重要规则

　　只报销目录内费用：总花费减去自费药品、自费项目，剩下的才按比例算;不是总花费直接乘比例。

　　异地就医：提前备案，报销略降;未备案，报销会再打折。

　　灵活就业职工医保：待遇和单位职工一模一样。

　　咨询本地精确标准拨打：12393医保热线

　　四、一句话记忆

　　住院普遍85%以上，退休更高;门诊统筹各地差异大，基层医院报销更高;大病费用超基本封顶线，大额补助继续报销。

　　职工医保报销有额度限制吗?

　　说明：国家只定框架，具体金额由各个地市自己制定，统筹报销只针对医保目录内合规医疗费，自费药、自费项目不计入报销计算，也不算在封顶线内。

　　一、两层报销封顶(基本医保+职工大额/大病补助)

　　1、基本医保统筹基金(第一层)

　　一个医保自然年度内，住院、门诊统筹、门诊慢特病，统筹报销累计到基本封顶线之后，基本统筹不再报销。

　　国内多数城市基本统筹封顶：10万～30万;

　　部分城市门诊、住院共用一个封顶;还有不少地区普通门诊单独设小额年度限额(几千元级别)，门诊慢特病单独一套限额。

　　2、职工大额医疗补助(第二层，自带，不用单独缴费)

　　基本统筹额度用完，自动进入大额补助继续报销。

　　国家政策要求：基本医保+大额补助合计最高支付限额，原则上达到当地职工年均工资的6倍左右

　　各地大额补助单独设置起付线、报销比例、封顶;

　　大病报销比例不低于60%，费用越高，报销比例越高。

　　举例：某地基本统筹封顶15万，大额补助封顶25万;全年统筹合计最高40万。

　　二、个人账户(医保卡里面返的钱)

　　无报销额度上限。账户余额可以用来支付起付线、个人自付部分，也可以家庭共济给家人使用;花多少，看你账户里有多少钱，不属于统筹报销。

　　三、重要区分

　　1、普通门诊统筹：一般单独设置年度上限(几千元)，额度较低;

　　2、门诊慢特病(肿瘤、透析、糖尿病、高血压等)：单独的年度限额，远高于普通门诊;很多地方按住院标准对待;

　　3、异地就医：提前备案，报销比例略降，但封顶线一般按参保地标准;未备案报销折扣更大。

　　四、一句话总结

　　职工医保统筹报销分两段封顶，基本医保报满后，大额大病保险继续报销;医保卡个人账户的钱没有报销上限。

　　查询你所在城市准确封顶金额，拨打医保热线12393