2025年新农合报销规则详细说明

　　2025年新农合报销规则详细说明

　　新农合报销规则如下：

　　一、门诊报销

　　普通门诊

　　村卫生室及村中心卫生室：报销比例为 60%，部分地区规定单次药费限 10 元，年度限额 100 元。

　　镇卫生院：报销 40%，部分地区规定检查 / 手术费限 50 元，药费限 100 元。

　　二级医院：报销 30%。

　　三级医院：报销 20%。

　　门诊慢特病：不设起付线，年度限额内报销 70%，乙类药自付 10% 后计算。最多可选 3 种病种，每增加 1 种限额增加 300 元。

　　二、住院报销

　　一级医疗机构(如镇街道卫生院)：报销比例可达 60% 至 90%，具体以当地方案为准。

　　二级医疗机构(如区级综合医院)：报销比例通常为 40% 至 80%。部分地区实行分段补偿，5000 元以下的部分按 50% 的比例报销，5000 元至 10000 元的部分按 55% 的比例报销，10000 元以上的部分按 60% 的比例报销。

　　三级医疗机构(如市级及以上综合医院)：报销比例通常为 20% 至 30%。部分地区实行分段补偿，5000 元以下的部分按 35% 的比例报销，5000 元至 10000 元的部分按 40% 的比例报销，10000 元以上的部分按照 45% 的比例报销。

　　特殊规定：经转诊至市外定点医院，按县级医院比例报销;未转诊或探亲务工人员，按 70% 比例报销，起付线 600 元。

　　三、大病保险报销

　　起付线：一般为 1 万 - 1.4 万元，困难群体可降至 5000 元。

　　报销比例：起付线以上的费用按 60%-70% 支付，年度封顶 25 万元，部分地区可提高至 55 万元。

　　四、不予报销范围

　　非区内定点医院门诊医疗费用(特殊病种门诊治疗费用除外)、未按规定就医、自购药品所产生的费用。

　　计划生育措施所需的费用，违反计划生育政策的医疗费用。

　　镶牙、口腔正畸、验光配镜等以及各类陪客费、就诊交通费、出诊费、住院期间的其他杂费等费用。

　　存在第三方责任的情况下，发生人身伤害产生的医药费依法由第三责任方承担的部分。

　　因自杀、自残、服毒、吸毒、打架斗殴等违法行为以及其家属的故意行为造成伤害所产生的医药费。

　　出国或在港、澳、台地区期间发生的医疗费用。

　　城镇职工医疗保险制度规定不予报销的药品和项目。

　　新农合报销流程?

　　新农合报销流程因就医地点和方式不同而有所差异，具体如下：

　　一、本地定点医疗机构就医

　　门诊报销：在定点医疗机构门诊就医时，直接出示新农合医保卡，医院会实时结算，患者只需支付自付部分费用。

　　住院报销：入院时，向医院提供新农合医保卡等相关证件，办理住院登记手续。出院结算时，医院会按照规定扣除起付线，对符合报销范围的费用按照相应比例进行报销，患者只需支付个人应承担的费用。

　　二、异地就医

　　备案：省内异地就医部分地区可实现直接结算，跨省异地就医一般需先进行备案。备案方式可通过参保地医保部门官网、手机 APP 或前往参保地医保经办机构办理。

　　就医：备案成功后，在就医地定点医疗机构就医，出院时可直接结算，患者支付自付部分费用。

　　未直接结算：若未实现直接结算，需在出院后携带医疗费用发票、病历、费用清单、诊断证明等相关材料回参保地，向当地新农合经办机构申请报销，经审核通过后，报销款项将通过银行转账等方式支付到患者指定账户。

　　三、特殊情况报销

　　慢性病报销：慢性病患者需携带户口本、合疗证、特殊慢病证、门诊病历以及公立医院机打的门诊收费发票等必要资料，前往县新农合经办中心进行报销申请，经审核后，按照规定的比例获得医疗费用报销。

　　意外伤害报销：需提供详细情况说明，经审核属于合规范围才给予报销，具体流程和所需材料可咨询当地新农合经办机构。